Бесплатное исправление прикуса с помощью элайнеров

Анкета для участия в программе

Перед заполнением анкеты просим ознакомиться с правилами и условиями!

Имя Фамилия*
Возраст*

Для лиц, не достигших совершеннолетия

Имя Фамилия родителя
Телефон родителя
Город проживания*
Email*
Номер телефона*
Ник в Instagram*
Описание проблемы (какую проблему желаете исправить с применением элайнеров)

Добавьте фото как на примере

Для лучшего качества снимков рекомендуем делать фото у окна при дневном свете или с применением фотовспышки.

1. Профиль слева*
Выбрать файл
2. Анфас*
Выбрать файл
3. Анфас с улыбкой*
Выбрать файл

 

4. Профиль справа*
Выбрать файл
5. Верхняя челюсть*
Выбрать файл
6. Нижняя челюсть*
Выбрать файл

 

7. Зубной ряд спереди*
Выбрать файл
8. Зубной ряд слева*
Выбрать файл
9. Зубной ряд справа*
Выбрать файл

 

10. Зубной ряд снизу*
Выбрать файл

Подтверждаю, что ознакомился(-лась) и согласен(-на) с правилами и условиями и согласен(-на) на обработку и хранение моих персональных данных. Этот сайт защищен reCAPTCHA и на нём также применяются политика конфиденциальности и условия обслуживания Google. 

Отправить анкету